互联网信息服务备案登记表
备案编号：陕ICP备 号
ICP 单 位 全 称 |
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办公地址及邮编 |
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工商注册登记号/身份证号 |
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上级单位或投资者名单 |
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网 站 名 称 |
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IP 地 址 |
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域 名 |
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建立网站方式 |
自 建 |
机房地址： |
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托 管 |
提供托管单位： |
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虚拟主机 |
提供主机单位： |
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其他 |
请说明： |
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姓? ?名 |
办公电话 |
手机号码 |
E_mail地址 |
传真号码 |
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单位负责人 |
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单位联系人 |
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ICP开设的栏目及其主要内容 |
信息服务内容是否含有新闻、出版、教育、 |
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是否含有电子公告等专项审批项目 |
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是否有电子邮件服务（服务器名称） |
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电信主管部门审核意见 |
（加盖印章） |
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填报单位盖章: 填报日期：
注：1、“工商注册登记号”栏目应填写工商部门核发的企业或事业法人营业执照上的注册号，或是有效期内的企业名称
预先核准通知书上的编号。若确实毋需在工商部门注册的，此栏可不填。
2、“网站名称”、“域名”和“IP地址”栏应按实际填写，有几个填写几个。本表填写不下的可以另附页。
3、填报单位报送时应填写日期和加盖公章。备案编号由电信主管部门填写。